Purtroppo il morbillo dilaga nuovamente in Europa e negli USA [1][2]. Per questo motivo ·importante conoscere i correlati di protezione e valutare la suscettibilit·individuale e della popolazione, compresa quella di chi ·stato in precedenza vaccinato contro il morbillo.

Definire un correlato di protezione per un vaccino non ·semplice, da quanto ho imparato nel corso degli anni. Ho scritto per la prima volta su questo argomento nel 2001, cercando di semplificarlo con alcune definizioni e criteri[3]. In seguito ho realizzato che niente ·semplice, come ·noto dalla notte dei tempi[4]. Le ragioni di questa complessit·sono articolate e comprendono la mancanza di standardizzazione di test immunologici decisivi, la molteplicit·delle funzioni immunitarie di cellule e anticorpi e le molteplici interazioni di queste funzioni. Inoltre alla stima dei correlati di protezione concorrono la qualit·e il numero delle esposizioni.

E·a fronte di queste difficili circostanze che Bolotin et al. in questo numero di The Journal of Infectious Diseases[5] hanno rivalutato i dati dei correlati di protezione del vaccino anti morbillo. L?mbito di valutazione ·a lungo dipeso dallo studio di Chen et al.[6] dell?pidemia di morbillo nel quale i soggetti interessati avevano donato campioni di sangue prima della vaccinazione dopo una successiva epidemia di morbillo. Le conclusioni di quello studio furono che 120 mIU di anticorpi contro il virus del morbillo ottenuti per mezzo di un dosaggio immunosorbente enzimatico (ELISA) erano il correlato di protezione per il morbillo diagnosticato clinicamente. Laddove questo era ed ·un valore utile, la sua accuratezza non ·stata confermata per diverse ragioni.

Anzitutto il livello di anticorpi era stato misurato con il metodo ELISA, che non misura gli anticorpi rispetto alla loro funzione. Gli anticorpi hanno molteplici funzioni, compresa la neutralizzazione, la prevenzione di aggressioni dell?rganismo e il potenziamento dell?ttivit·delle cellule natural killer. Inoltre le risposte cellulari al virus del morbillo sono definite dalla malattia e in altre malattie queste risposte si aggiungono alla protezione anticorpale. Perci··importante rivedere i correlati di protezione per il vaccino anti morbillo, cosa che Bolotin et al. hanno tentato di fare.

Nel 19? secolo Panum[7] osserv·che l?nfezione naturale da morbillo nelle isole Faroe conferiva immunit·permanente alla malattia, e in effetti quell?sservazione potrebbe ancora essere vera. Comunque il vaccino provoca una infezione attenuata e questa non ·la situazione in cui i livelli anticorpali permangono alti nei vaccinati. La situazione attuale determina la rivalutazione dell?fficacia a lungo termine del vaccino anti morbillo[8].

Bench·la grande maggioranza dei vaccinati contro il morbillo rimanga sieropositiva indefinitamente, la circolazione di nuovi genotipi di virus del morbillo potrebbe essere importante, come nel caso del vaccino anti parotite. Adesso stanno circolando i genotipi B3 e D8 e questi virus non vengono ben neutralizzati dagli anticorpi per il genotipo del vaccino (il genotipo A) come dagli anticorpi emersi contro i nuovi ceppi[9]. Anche pi·importante ·il fatto che una minoranza di vaccinati con il passare del tempo perde anticorpi e perci·torna ad essere suscettibile all?nfezione da virus selvaggio. Cherry e Zahn hanno recentemente mostrato che l·1% di casi di morbillo in California riguardava persone che avevano ricevuto due dosi di vaccino[10]. Uno studio condotto in Spagna riporta che tra il 2003 e il 2014 sono stati osservati 132 casi di morbillo in soggetti vaccinati due volte[11]. In una unit·psichiatrica per adolescenti un caso di morbillo in un soggetto non vaccinato ·esitato in un 7% di infezioni in soggetti vaccinati a contatto, bench·la malattia fosse leggera[12]. Un focolaio di morbillo tra personale medico olandese lascia intendere che un basso livello di anticorpi neutralizzanti nei vaccinati fosse correlato con un fallimento della protezione contro la malattia[13]. Sfortunatamente un livello pienamente protettivo di anticorpi neutralizzanti ·sconosciuto.

Bisogna anche considerare la possibilit·che si manifestino infezioni subcliniche o paucisintomatiche da virus del morbillo in soggetti vaccinati. Bench·io non conosca evidenze di escrezione del virus da persone vaccinate che presentino sintomi del morbillo, si dovrebbe tentare di isolare il virus anche da questi soggetti. Inoltre non si conosce il motivo dell?vanescenza di anticorpi in soggetti vaccinati e sarebbe necessario determinare nuovi correlati di protezione basati su anticorpi neutralizzanti o su altre funzioni immunitarie.

L?pidemia di morbillo in corso in Europa e negli Stati Uniti potrebbe essere utile se campioni biologici fossero stati presi da contatti esposti prima che venissero o no contagiati. La comunit·scientifica dovrebbe trarre vantaggio dalla odierna situazione di resistenza e ignoranza della vaccinazione per definire meglio i correlati di immunit·al morbillo.

Received 16 July 2019; editorial decision 16 July 2019; accepted 17 July 2019; published online November 1, 2019. Correspondence: S. A. Plotkin, MD, Vaxconsult, 4650 Wismer Rd, Doylestown, PA 18902 (Stanley.plotkin@vaxconsult.com). The Journal of Infectious Diseases ? 2019;XX:1· ? The Author(s) 2019. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For permissions, e-mail: journals.permissions@oup.com. DOI: 10.1093/infdis/jiz381

riferimenti: [1] Zimmerman LA, Muscat M, Singh S, et al. Progress toward measles elimination - European region, 2009-2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:396·01 [2] Patel M, Lee AD, Redd SB, et al. Increase in measles cases ·United States, January 1-April 26, 2019. Am J Transplant 2019; 19:2127·0 [3] Plotkin SA. Immunologic correlates of protection induced by vaccination. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:63·5. [4] Plotkin SA. Complex correlates of protection after vaccination. Clin Infect Dis 2013; 56:1458·5. [5] Bolotin et al. What is the evidence to support a correlate of protection for measles? A systematic review. J Infect Dis 2019. [6] Chen RT, Markowitz LE, Albrecht P, et al. Measles antibody: reevaluation of protective titers. J Infect Dis 1990; 162:1036·2 [7] Panum P. Observation made during the epidemic of measles on the Faroe Islands in the year 1846. Med Classics 1939; 3:839·6 [8] Plotkin SA. Measles: breakouts and breakthroughs. J Pediatric Infect Dis Soc 2019; doi:10.1093/jpids/piz043 [9] Melenotte C, Zandotti C, Gautret P, Parola P, Raoult D. Measles: is a new vaccine approach needed? Lancet Infect Dis 2018; 18:1060-1 [10] Cherry JD, Zahn M. Clinical characteristics of measles in previously vaccinated and unvaccinated patients in California. Clin Infect Dis 2018; 67:1315·. [11] Risco-Risco C, Masa-Calles J, L?ez-Perea N, Echevarr? JE, Rodr?uez-Caravaca G. Epidemiology of measles in vaccinated people, Spain 2003-2014. Enferm Infecc Microbiol Clin 2017; 35:569·3 [12] Hubiche T, Brazier C, Vabret A, Reynaud S, Roudiere L, Del Giudice P. Measles transmission in a fully vaccinated closed cohort: data from a nosocomial clustered cases in a teenage psychiatric unit. Pediatr Infect Dis J 2019. In press. [13] Hahn·SJ, Nic Lochlainn LM, van Burgel ND, et al. Measles outbreak among previously immunized healthcare workers, the Netherlands, 2014. J Infect Dis 2016; 214:1980·.